Datos del Estudiante



Folio Universidad*
Convocatoria*
¿Qué es?, es el número de folio que te proporcionó la universidad para hacer tu examen de admisión, con el cual revisarás si fuiste aceptado en la misma.
Nombre*
Primer Apellido*
Segundo Apellido*
CURP*
Fecha de Nacimiento*
Estado Civil*
Menor de Edad*

Teléfono*
Correo*
Calle*
Número Exterior*
Colonia*
C.P.*
Estado de Origen*
Ciudad de Origen*
Ocupación*
Personas que viven en el Hogar*
Ingreso Mensual*
Cuál es la carrera a la cual desee ingresar*
Cuál es el ingreso mensual de la jefa o jefe de familia*
Cuenta con alguna discapacidad y a cuál*
Pertenece a una etnia indígena y a cuál*

Cuenta con dependientes económicos*

SI    NO

A Cuales
Si se encuentra de un estado de embarazo*

SI    NO


Personas que viven en el hogar



Nombre
Parentesco
Edad
Nombre
Parentesco
Edad
Nombre
Parentesco
Edad
Nombre
Parentesco
Edad
Nombre
Parentesco
Edad
Nombre
Parentesco
Edad
Nombre
Parentesco
Edad
Nombre
Parentesco
Edad
Nombre
Parentesco
Edad
Nombre
Parentesco
Edad

Cantidad que se aporta a los ingresos del hogar y por quien es aportada



Padre
Madre
Hermanos
Familiares
Becas Escolares
Pensión Alimenticia
Pensión por Empleo
Otro
¿Recibe algún apoyo de programa de gobierno?*

SI    NO

Especifique

Municipal
Estatal
Federal
No Aplica

Tipo

Económico
Especie
Servicio
Otro
No Aplica

Prestaciones

Fondo de Ahorro
Cafeteria
Vales de Despensa
Transporte
Bono de Productividad
Financiamiento de Estudios
N/A

Cuanto

Gastos mensuales (Cantidades)



Alimentación
Transporte Público
Agua
Luz
Gas
Cable
Renta
Gasolina
Escolares
Consultas Médicas
Medicamento
Ropa y Calzado
Otros
¿Los miembros del hogar comparten gastos?*

SI    NO


Acceso a los servicios de salud



¿Cuenta con servicio médico?*

SI    NO

Especifique

IMSS
ISSSTE
Seguro Popular
Pensiones Civiles
Ichisal
Clínica U Hospital Privado
Otro
No Aplica

Otro---Especifique
Indique si algún miembro del hogar padece alguna de las siguientes enfermedades

Cáncer   Diabetes   Hipertensión   Alcoholismo   Depresión   Artritis   Desnutrición

Otra Enfermedad
¿Algún miembro del hogar padece discapacidad?*

SI    NO

Especifique Quién
Cuál

Auditiva
Visual
Comunicacional
Motriz
Discapacidad Múltiple
Mental
Otro
No Aplica

¿Actualmente asiste a la escuela esa persona?*

SI    NO

Otro---Especifique
¿Algún miembro del hogar menor de 18 años ha tenido un embarazo?*

SI    NO

Pariente*

Hijo(a)    Otro

Situación actual del menor

Casado(a)
Soltero(a)
Unión libre
Divorciado(a)
Viudo(a)
No Aplica


Rezago Educativo



¿Algún miembro del hogar se encuentra en el rango de edad entre los 3 y 21 años?*

SI    NO

¿Cuántos?
¿Asiste a la escuela?*

SI    NO    No Aplica

En caso de que no, ¿Cual es el Motivo?
¿Tienen fácil acceso para asistir a la escuela?*

SI    NO    No Aplica

¿A Cuál?

Kínder
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Profesional
No Aplica

¿Algún miembro del hogar menor de 18 años tiene algún problema diagnosticado de aprendizaje?*

SI    NO

¿Cuál?

Hiperactividad
Déficit de Atención
Autismo
Agresividad
Otro
No Aplica

Otro---Especifique
¿Recibe atención especial?*

SI    NO

¿Dónde?

Del Solicitante



Condición Laboral*

Desempleado(a)
Asalariado(a)
Autoempleo
Pensionado(a)
Ama de Casa
Estudiante

¿Los miembros del hogar que trabajan cuentan con SAR o AFORE?*

SI    NO

Indique SAR o AFORE

Azteca
Banamex
Coppel
Inbursa
Invercap
Metlife
Principal
Profuturo GNP
Sura
XXI Banorte
Pensión-ISSSTE
No Aplica


Calidad y Espacios en la Vivienda



La casa en la que vive es*

Propia
Rentada
A Crédito
Prestada
Otro

El techo de su vivienda es*

Losa o Concreto
Lámina
Madera
Cartón
Otro

El piso de su vivienda es*

Cerámica
Vinil
Cemento
Tierra
Otro

Los muros de su vivienda son*

Ladrillo
Piedra
Block
Madera
Adobe
Lámina o cartón
Otro


Acceso a los servicios básicos de la vivienda



¿El combustible que más usa para cocinar es leña o carbón?*

SI    NO

¿La estufa de leña o cartón con la que cocinan, tiene chimenea para sacar el humo de su vivienda?*

SI    NO

Servicios en la vivienda*

Agua Potable    Gas    Electricidad    Drenaje    Teléfono    Internet

Su vivienda cuenta con*

Refrigerador    Estufa o Parrilla    Calentador de agua    Lavadora    Microondas   
Calefacción / Refrigeración    Televisión    Computadora    Vehículo

Entorno de la vivienda*

Pavimento    Drenaje    Alumbrado    Transporte Público    Limpia    Baldíos

Dormitorios
Sala
Cocina
Comedor
Baños
¿Cuántos cuartos del hogar se utilizan para dormir?

Acceso a la alimentación nutritiva y de calidad



¿Usted o algún miembro del hogar mayor de edad ha tenido que dejar de comer durante el día por falta de alimentos?*

SI    NO

¿Cuál ha sido la causa?

Falta de dinero
Falta de tiempo
Sin facilidad de conseguir alimento
Otro
No Aplica

Otro---Especifique
Cuantos
¿Usted o algún miembro del hogar menor de edad ha tenido que dejar de comer durante el día por falta de alimentos?*

SI    NO

¿Cuál ha sido la causa?

Falta de dinero
Falta de tiempo
Sin facilidad de conseguir alimento
Otro
No Aplica

Otro---Especifique
Cuantos


AVISO DE PRIVACIDAD SIMPLIFICADO

El Municipio de Juárez a través de La Dirección de Educación con domicilio en calle Ignacio Ramírez #351 Col. Partido Romero da a conocer a los usuarios el siguiente aviso de privacidad simplificado, en cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 66 de la Ley de Protección de Datos Personales del Estado de Chihuahua. La finalidad para la cual serán recabados sus datos personales y sensibles es para el otorgamiento de Becas de Equidad Social para alumnos y alumnas que cursan el nivel básico y medio superior, que corresponden al departamento de la Coordinación de Becas de esta dependencia, de conformidad con el artículo 123 fracción VIII del Reglamento Orgánico de la Administración Pública del Municipio de Juárez, los cuales serán tratados para las finalidades previstas, para lo cual será necesario que usted otorgue su consentimiento al calce del presente.

Los datos personales recabados para las finalidades antes mencionadas podrán ser transferidos a cualquier autoridad fiscalizadora, para el caso que se realicen revisiones o auditorias en el ejercicio de sus facultades. Lo anterior, con la finalidad de dar cumplimiento a la ley que obligue el proporcionar dichos datos. El titular de los datos podrá manifestar su negativa al tratamiento y transferencia de sus datos, ante la Unidad de Transparencia o por medio de la Plataforma Nacional de Transparencia http://www.plataformadetransparencia.org.mx

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